コラム
【接骨院向け】自賠責保険での施術費請求の流れとは？請求のポイントも解説！
2023.5.1
自動車やバイクを運転するのであれば、必ず入ることになる「自賠責保険」。
自賠責保険とは交通事故による被害者を救済するため、加害者が負うべき経済的な負担を補填することにより、基本的な対人賠償を確保することを目的として設けられた保険のことです。自動車やバイクはもちろんのこと、最近急速に普及が広がっている電動キックボードに対しても加入が義務付けられています。このように自賠責保険は、あらゆる自動車とセットになっているため、交通事故が発生した際にはまず自賠責保険が使えるかどうかを考えることになります。
今回のコラムでは、接骨院が自賠責保険で施術費を請求する際の流れについて詳しく説明させていただきます。
交通事故の処理の流れ
万が一交通事故を起こした際には、とるべき行動を冷静に判断することが難しいかと思いますが、ここでは救急車を呼ぶような怪我が双方にない場合の一般的な処理の流れをご紹介します。
１．警察に連絡を取ります。現場にて車検証を確認し、事故証明発行してもらいます。
２．加害者・被害者双方の住所氏名、任意保険会社を確認します。その後は任意保険会社が主体となって事故の処理を進めていきます。
３．加害者が保険会社に連絡を入れます。
通常、事故の処理を進めるのは自賠責保険会社ではなく任意保険会社となります。そして任意保険会社は自賠責保険を使って事故の処理を行うことが多いです。任意保険会社の保険を使うかどうかは、次年度以降の保険金算定額にも関係してくるので、加害者と相談しながら慎重に決めていきます。
接骨院が自賠責保険で施術費を請求する流れ
交通事故による負傷で整骨院に来院した患者さんが、自賠責保険を利用したいと申し出た際の対応について解説します。患者さんが被害者なのか加害者なのかによって手続きが変わってきます。
患者さんが被害者の場合
患者さんから事故の概要や症状を聞き、負傷の状態を確認します。それらにもとづいて、患者さんの合意のもと施術計画を立てていきます。
次に、自賠責の手続きの手順を説明します。また同時に、病院など接骨院以外で行われる併用治療の希望などについて患者さんの要望を聞きます。
施術計画が固まり、通院することになりましたら、接骨院側から相手の任意保険会社へ連絡し
・施術証明書
・施術被明細書（レセプト）
を送ってもらいます。実際の支払は自賠責保険の会社であっても、ここは任意保険会社へ連絡します。そして、送ってもらったこれらの書類に記入し任意保険会社に送り返す形になります。
この先は任意保険会社の作業になりますが、接骨院から提出されたレセプトと被害者から提出された交通費明細、休業補償書などを取りまとめて、接骨院及び被害者へお金を支払うことになります。任意保険会社はこのときの支払いを立て替えるだけであって、この後のお金の流れとしては、任意保険会社が自賠責保険会社へ申請することで、先に接骨院、病院、被害者に支払った金額を自賠責保険会社から受け取ることになります。くれぐれも接骨院側では、自賠責保険請求の場合は患者さんからは窓口負担をとらないよう気をつけてください。
患者さんが加害者の場合
患者さんが加害者で、被害者よりも負傷が軽い場合は、被害者と同様の手続きで問題ないのですが、被害者よりも加害者のほうが負傷の程度が大きかった場合は、加害者が被害者の自賠責保険会社に自分のケガに対する治療費を請求することになります。自賠責保険も任意保険も対人保険、つまり相手に支払をするための保険なので自身ではなく被害者の自賠責保険会社に請求するということです。
接骨院が自賠責保険で施術費を請求する際のポイント
整形外科から接骨院へ通う許可を取る
交通事故で負傷した場合、基本的には最初に医療機関へ行って医師による治療を受けます。そして、医療機関だけではカバーしきれない、もしくは不十分な場合に必要に応じて初めて接骨院・整骨院に通う許可を担当医からもらうという流れになります。患者さんを通じて、保険会社にも接骨院・整骨院に通う旨を忘れずに伝えてもらうようにしましょう。
患者に週に3～4日通院してもらう
接骨院・整骨院で施術する場合、患者さんには可能であれば週に3～4日、最低でも月に1度以上の通院をお願いするようにしましょう。
理由としては、施術の間隔が空いてしまうと、継続的な施術によって得られる効果を得ることができないためと、施術費の支払いを打ち切られる可能性があるためです。
というのも、もし通院の間隔が1ヶ月以上開いた場合、交通事故と施術費の関係性が不明瞭になり、保険会社が不正請求ではないかと疑い施術費の支払いを打ち切ることもあるからです。このように、誤解を生みやすい施術ペースは双方にとっても良くないので、一定の通院ペースを守ってもらうようにしましょう。
患者に弁護士を立てたか確認する
医師から整骨院・接骨院の通院許可をもらったとしても、保険会社の査定や調査次第では施術費の打ち切りを打診される可能性があります。症状を緩和するために必要な施術であるにも関わらず施術費を打ち切られることは、金銭面だけでなく精神面でもダメージが大きいので、交通事故に遭った際には弁護士を立てておくと良いでしょう。
弁護士がいることによって、保険会社に対する手続きの代行や交渉などを行ってくれるので、事故後の処理がスムーズに進みます。
接骨院が自賠責保険で施術費を請求する際の禁止事項
通院回数・施術部位を偽装
言うまでもないことですが保険請求の際には事実のみを記載します。通院回数を水増しすることや、怪我をしていない箇所を「怪我の範囲」として施術部位を偽装する行為（部位転がし）も違法なので、絶対にやらないようにしましょう。
自賠責保険の範囲を超える請求
保険会社が支払う施術費は自賠責保険の範囲内で支払うことが一般的です。よって自賠責保険の最大範囲である範囲を超えて請求をすると、保険会社から施術費の支払いを拒否されることもあります。無理に安く済ます必要はないですが、自賠責保険の範囲を頭の片隅に入れておきましょう。
医師からの許可無しの施術
先述したように、交通事故で負傷した場合、基本的には最初に医療機関へ行って医師による治療を受けます。そして、必要に応じて初めて接骨院・整骨院に通う許可を担当医からもらい、接骨院・整骨院で施術を受けるという流れになります。つまり、医師の指示がなく、自らの意思で整骨院・接骨院で施術を受けたとしても、当該の施術費は交通事故による保険適応外になる可能性が大きいということです。このような場合、通常は保険会社には患者さんからあらかじめ整骨院・接骨院に通う旨を伝えてもらいますが、できれば医師からの紹介状があるとより信頼度が高まります。
まとめ
自賠責保険を使った保険請求は正しく行わないと不正請求を疑われるので、事実のままに慎重に記載しましょう。
しかし、交通事故など第三者行為による傷病ではレセプト請求の方法が少しばかり通常と異なるので骨の折れる作業です。そこで、レセプト請求の代行を利用するという選択肢も考えてみてはいかがでしょうか。
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