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接骨院・整骨院での保険請求の流れとは？必要な手続きや届け出も解説！

2023.1.20

整骨院の開業支援、売上・集客支援、レセコンシステム「NOHA」の提供をおこなうジャパン柔道整復師会です。この記事では接骨院・整骨院の保険請求の流れや必要な手続き、届け出を解説していきます。

整骨院で保険請求する前の手続きとは？

受領委任契約を行う

まず、手続きとして受領委任契約を行う必要があります。受領委任契約は公益社団法人の柔道整復師会の会員になり協定を結ぶ方法と、その他の柔道整復師団体に加入し、個別で地方厚生局・都道府県知事と契約を結ぶ方法の二つがあります。

届け出（必要書類）を提出する

個別で受領委任契約を行う場合は、届け出を提出する場所を自力で調べる必要があります。届け出が必要な管轄としては、

・地方厚生局

・共済組合（公務員の健康保険取扱い）

・防衛省（自衛官の健康保険取扱い）

・労災指定（労災保険の取扱い）

・生活保護指定（生活保護受給者の取扱い）

等があります。詳しい必要書類などは各管轄のホームページで確認できます。

ちなみに、柔道整復師会の会員になっていると、どこに何を届ければいいか指示が与えられます。届け出が受理されると、受領委任払いは可能になります。受領委任払いが可能になると承諾通知書が届くので、しっかり日付を確認してからレセプトを作成しましょう。

整骨院の保険請求に必要な手続きとは

地方厚生局での手続き

地方厚生局への提出書類は以下の7つになります。

①施術所の申出書（様式第２号）

・・・取扱い開始の届出

②同意書（様式第２号の２）

・・・勤務柔整師の届出

③確約書（様式第１号）

④施術管理者選任証明

・・・開設者と管理柔整が別の場合

⑤施術所開設届の副本

⑥柔道整復師の免許のコピー（原本も持参）

⑦ 履歴書・・・（不要な場合あり）

個別で地方厚生局・都道府県知事と契約を結んでいる場合は、保険者に保険請求を行う際に契約記号番号が必要です。この番号は受領委任制度に関係しているため、ない場合は保険請求ができなくなります。

共済組合・防衛省での手続き

契約記号番号は各都道府県の知事に承諾を得た事を示しています。しかし、承諾された受領委任に共済組合は含まれていないため共済組合にも受領委任の申請をする必要があります。保険者が国家公務員か、地方公務員かで申請先は変わります。国家公務員関係の場合は共済組合連盟に申請し共済連盟承諾番号を得る必要があります。地方公務員関係の場合は地方公務員共済組合協議会へ申請し、地方共済協議会承諾番号を得る必要があります。提出書類は以下の3つで、ネット上から書式をダウンロードできます。

• 柔道整復師免許書（写し）（該当する柔道整復師のもの）
• 申請書（様式第１号）
• 確約書（様式第２号）

自衛隊関係の保険者に請求をする際は防衛省に申請をする必要があります。必要な書類は以下の4つです。

• 柔道整復師免許書（写し）（該当する柔道整復師のもの）
• 申出書（様式第１号）
• 確約書（様式第２号）
• 通知書（様式第３号）

労働局での手続き

整骨院を労災の指定機関として指定を受けるためには所轄する労働基準局への申請が必要です。必要な書類は以下の7つです。

• 申出書（様式第１号）
• 確約書
• 「指定・指名機関登録（変更）報告書」
• 保健所開設届（施術所の確認ができるもの）
• 施術所の平面図
• 施術所の周辺図
• 柔道整復師免許書の（写し）（該当する柔道整復師のもの）

書類に不備がなければ1~3か月後には施術所に通知書が届きます。

不備がなければ約１～３か月後に通知書によって施術所へ通知されます。

福祉事務所での手続き

整骨院を生活保護の指定機関として指定を受けるためには、労働局での手続きと同様、所轄の福祉事務所へ申請する必要があります。必要な書類は以下の4つです。

• 指定助産機関・施術機関指定申請書
• 誓約書（指定助産機関・施術機関指定関係）
• 柔道整復師免許書（写し）（該当する柔道整復師のもの）
• 契約書２通（協定を締結している団体に所属していない方）

保険請求から入金までの流れとは

受付

診療報酬明細書（以下「レセプト」）は、患者の傷病名、投薬、注射などの診療内容が記入されたカルテから、1か月分の診療内容を集約した保険請求を記載します。

レセプト電算処理システムを利用している保険医療機関は診療翌月の10日までに電子レセプトをオンラインか電子媒体を通じて支払基金に提出します。レセプト電子処理システムを利用していない保険医療機関は電子レセプトの代わりに紙レセプトを提出します。支払基金は提出されたレセプトの所要事項を確認したうえで受付の手続きを行います。

事務点検・審査事務

受付が済んだ電子レセプトは、レセプト電算処理システムのチェック機能で患者名や傷病名などの請求に必要な記載事項や投薬や手術などの請求点数に誤りがないかなどの点検を行います。診療内容に不備や疑いがある場合はマーキングや電子付箋を貼り付け、事務点検は完了します。事務点検終了後はシステムによるチェック結果をパソコン画面に表示し、確認を行いつつシステムのチェックが及ばない事項をデータの抽出機能を利用して当該疑問事項を入力する審査事務を行います。紙レセプトの場合は目視点検でまったく同じ審査事務を行います。毎月の事務点検及び審査事務の結果は翌月以降の業務の参考として記録されます。

審査

事務点検と審査事務が終了した電子レセプトは審査委員会でパソコン上に表示されます。委員会はレセプト電算システムの機能を利用しレセプトに記載されている内容が療養担当規則などの国が規定した保険医療ルールに則ったものか審査します。

診療内容が適切でないと判断された場合は査定され、診療行為の適否判断ができなかった場合は医療機関に返戻を求めます。必要によっては診療担当者との面接懇願や来所訂正を求めるなどの対応を取ります。紙レセプトの場合はレセプトと請求書を医療機関ごとにまとめて審査委員会に提出します。審査の方法は電子レセプトと同じです。

計数整理

審査が終わった電子レセプトは審査委員会での結果や事務点検で請求点数に変化が生じた場合、コンピュータで計算した増減点連絡書を作成します。紙レセプトの場合は計算誤りがないかを点検することで増減点連絡書を出力し、医療機関へ連絡します。

保険者別編集等　請求・支払計算

請求のあった紙レセプトの画像化作業を行った後、請求点数などの請求・支払いデータが入力されます。このデータはレセプト電算処理システムですでに処理された電子レセプトのデータと同様に専用ネットワーク回線を通じて計算センターで計算・集計を行います。

計算センターでの作業で請求関係帳票及び支払い関係帳票が作成されます。

請求

計算センターで作成された請求関係帳票のデータは専用ネットワーク回線を通じて支払基金に伝送されます。支払基金は帳票を出力し請求内訳書とレセプトの件数を確認し、レセプトと払込請求書と診療報酬等請求内訳書をつけ診療翌々月10日までに事務費込みで保険者に請求します。保険者は医療費と事務費を同じ月の20日までに支払基金に払い込む必要があります。

支払

計算センターで作成された医療機関ごとの総括表の金額と医療機関の請求額の確認が済むと、診療した月の翌々月の原則21日までに医療機関の指定する銀行口座に医療機関への医療費が振り込まれます。

再審査等整理事務

被保険者の加入資格に関することや診療内容に関することで疑問が出たレセプトは再審査などの請求がされる場合があります。また、審査委員会の審査の結果、請求点数が減点されたレセプトも再審査の請求を行われます。被保険者の加入資格に関するものは医療機関に返戻して確認を求めたり、審査内容に関するものは審査委員会で再審査を行ったりすることで解決します。その際に請求額や支払額に増減が生じると判断された場合は、再審査等整理事務と言う調整が行われます。この事務では再審査等処理システムで機械処理を行い、そこから得られた情報を審査業務に利用します。

整骨院における保険請求はいつから始められるか

受領委任契約は受理された日からなので、保険請求は受理された日から始めることができます。受理されると柔道整復師に「承諾通知書」が届きます。

ただし、その他の保険取り扱いは締め日により始められる日が変わってきますので、取り扱う際には提出期限をあらかじめ確認しておく必要があります。

まとめ

以上が、接骨院・整骨院の保険請求の取り扱いの流れの紹介です。保険請求は受領委任契約と正しい機関への書類の提出で完了します。預けた情報は正確なシステムに基づいて入金までの作業が行われます。

私たちジャパン柔道整復師会はレセコンシステム「NOAH」の提供やレセプトの請求代行など、接骨院・整骨院の開業経営支援だけでなく、事務的な作業を手伝うサービスも行っております。この記事を読んで一人で保険請求の作業ができるか不安になった方は、ぜひ私たちにご相談ください。