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接骨院・整骨院のレセプト請求の手順とは？算定基準や注意点も解説！
2023.1.20
接骨院や整骨院を開業した皆様にとっては、レセプト請求の手順で混乱される方も多いでしょう。また、レセプト算定基準も非常に細かいルールがあり、記載ミスによる返戻を防ぎたいものでもあります。
この記事では、接骨院・整骨院のレセプト請求の手順と算定基準や注意点について紹介します。
整骨院でレセプト請求する前にすべきこと
受領委任契約を行う
受領委託契約には、2通りの手続きがあります。1つ目は、公益社団法人「柔道整復師会」の会員となり協定を結ぶことです。2つ目は、柔道整復師団体に加入して個別の地方厚生局・都道府県知事と契約を結ぶことです。この受領委任契約をしてから療養費の受領委任払いで行う請求が認められ、レセプトの作成に取りかかることができます。
療養費を請求するときは、患者様への負担が重く通院が難しい償還払いと受領委任払いの2種類の支払い方法があります。
届け出を提出する
柔道整復師会会員になると、届出先を教えてもらえますが、個別での場合は、自分で調べて届出を提出する必要があります。必要書類の詳細については、各管轄のホームページから確認しましょう。そして、届出が必要な管轄は、以下のように区分されています。
「地方厚生局」や公務員の健康保険を取り扱う「共済組合」、自衛官の健康保険を取り扱う「防衛省」、労災保険を取り扱う「労災指定」、生活保護受給者が取り扱う「生活保護指定」があります。届出が受理された日から受領委任払いすることができます。承諾通知書が届き次第、レセプトの作成に取りかかりましょう。
算定基準
初回に算定できるもの
初検料
初検料は、患者様をはじめて施術した場合に算定できます。2か所以上の部位を同時に損傷した場合でも、初回のみの初検料で算定し、2回目以降の算定はできません。
また、患者が自分の意志で施術を中止してから1か月以上経過した後に再度同じ部位を施術した場合や初検で「無病」や「無傷」と診断された場合でも、初検として取り扱うことができます。
初検時相談支援料
初検時の患者様の症状に対して、日常生活での注意点やスポーツ活動での禁止事項、施術後の注意点などを詳細に説明した場合に算定します。
ちなみに、「無病」や「無傷」の場合は算定できません。
時間外加算・深夜加算
施術所が表示している時間外で、初回施術を行ったときにも算定できます。時間外加算は、通常の施術時間の前後でも算定できます。また深夜加算となると、原則22時〜6時までに施術した場合に適応されます。
休日加算
休日加算は、施術所の休日にやむを得ない事情で算定する場合に発生します。ただし、休日に往療した場合には休日加算はできず、注意が必要です。
再検料
初検日の後、最初の後療日に、1回のみ算定できます。初検後に整復や施術を行った後に、このまま後療を行う必要があるかどうかを再検で判断し、必要性が認められたら忘れずに算定しましょう。
2回目以降も算定できるもの
往療料
基本的に、施術所で行うはずの保険施術を患者様の意向でやむを得ず往療した場合に算定できます。例えば、患者様の歩行困難や絶対安静などの場合です。このときに施術所から患者様の家までの直線距離で計測し算定し、交通費がかかった場合は、患者様負担となります。ただし、患者様の希望による往療や定期往療、片道16kmを超える往療は算定対象から外されます。
罨法料
冷罨法と温罨法など、罨法の場合は、規定日以内であれば、算定可能です。骨折・不全骨折は受傷日から8日以上経過すると、整復や固定を施行した初検日は温罨法は算定できません。脱臼や不全脱臼、捻挫、打撲などは、受傷日から6日以上経過しても、整復や施術を行った初検日は算出不可能なので、注意しましょう。
電療料
温罨法と合わせて、柔道整復師の業務範囲内でのみ、電気器具で光線（低周波や高周波、超音波、赤外線療法）を照射した治療を行った場合に、算定できるものです。
捻挫・打撲・挫傷
初検時に、捻挫や打撲、挫傷と判断した場合に算定できるものです。しかし、明確な肩こりや慢性腰痛など、負傷原因や症状がないものに関しては算定対象外となります。
骨折・脱臼について
骨折・脱臼
骨折や脱臼は、部位によって様々な算定基準が設けられています。肋骨の場合は骨の本数ではなく、左右で算定します。そして、手指・足趾の骨折や脱臼は、1本単位で算定できます。医師からの治療依頼を受けていない場合を除いて、頭蓋骨や脊椎、胸骨、膝蓋骨、複雑骨折の類は、算定できません。また、依頼されたとしても、依頼された医師もしくは医療機関名を記載してください。
金属副子等加算
金属性や合成樹脂、副木、厚紙などでできた固定材料を使用したときは、整復料・固定料・後療法の加算として算定できます。つまり、骨折や不全骨折、脱臼などの固定の際に発生します。
また、固定材料の交換が必要になった場合、2回まで後療料金に加算できます。交換したら、交換日をレセプトの摘要欄とカルテに記載しましょう。
施術情報提供料
柔道整復師の応急施術を受けた患者様については、保険医療機関での受診が必要と認められ、柔道整復師の紹介で受診した際に、以下の条件を満たせば算定できます。
1つ目は、紹介状の年月日が初検日と同一日であること、2つ目は、紹介する際の定形方式「施術情報提供紹介書」を用いて患者様か医療機関に交付した場合で、3つ目は、交付した施術情報提供紹介書の写しをカルテに添付し、請求の際に添付した場合です。
また、柔道整復師が骨折や不全骨折、脱臼と評価し応急処置を行ったとしても、施術応報提供料は算定できません。
そのため、紹介先の医療機関で捻挫や打撲、挫傷と診断された場合、紹介先の診断の確認が必要になります。
柔道整復運動後療料
運動機能の回復を目的とした後療法を1回20分程度実施すると、算定できるようになります。負傷日から16日間以降で1週間に1回程度、月に最大5回までであれば、同月内で算定対象になります。
ちなみに、患者様のストレッチを手伝った場合は、柔道整復師運動の後療に含まれません。一方、可動域訓練などの後療法を行った場合が算定条件となります。
算定日のカルテの記載と請求の際のレセプト概要欄への記載を忘れずにしましょう。
その他の算定基準
近接部位
負傷部位が近接している場合、負傷全部位を算定対象にできない場合があります。厚生労働省の各地方厚生局の「柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申し出」などの関連ページに詳細が記載されています。是非、ご確認ください。
3部位以上の施術の場合
施術部位が3部位以上の場合、3部位目までは算定帯保証で、4部位目以降が算定対象外となっています。さらに、3部位目の全傷病例については、後療料などの6割に相当する料金で算定する必要があります。算定過程で1円未満の端数が生じた場合は、小数点以下1桁目を四捨五入します。
レセプト作成の手順とは？
①レセコンに診療情報を入力する
レセコンへの診療情報の入力は手作業で行います。外来患者と入院患者では、入力のタイミングが異なります。外来患者は、診療日の生産のたびに入力を行いますが、入院患者は月に複数回入力作業を行います。
入力内容としては、診療内容ごとのコード（英数字）や医薬品・医療器具に割り当てられた品番などです。
②電子レセプトを作成する
必要事項を入力すれば、レセコンが自動的に診療報酬額を計算して患者ごとの1か月分の電子レセプトの作成をします。
③作成したレセプトを点検する
作成された電子レセプト内容に誤りが生じている可能性があるため、医療従事者の目で点検をします。専門家の目で慎重にレセプト内容の点検を綿密に行い、誤りがある場合は速やかに修正することが要求されます。電子レセプトの誤りの原因を探り、カルテにある場合は、医師に点検と確認を依頼します。誤った箇所を発見次第、修正と再度正しい情報を入力します。
④レセプトを提出する
点検作業が終わったら、医療報酬支払審査機関にレセプトを提出します。提出方法は、書類郵送とデータ送信があります。
点検漏れや修正の必要があった場合を想定して、医療機関、医療報酬支払審査機関、医療保険者の全員に共通のフォーマットが使用されている電子レセプトの送信が推奨されています。
レセプト作成における注意点
レセプトを作成するにあたって不備があった場合、保険者やレセプト業務の所属団体から返戻され、利益になりません。算定基準をしっかり理解し、正しいレセプトの作成には十分点検や確認の作業が必要です。健康保険請求内容（生年月日、氏名、保険証番号、記号、番号など）は不備が起こりやすいため、確認を怠ると返戻対象となる可能性が高いです。
また、レセプトの返戻がされると、再請求する手間が増え、報酬を受け取るまでに1カ月以上も遅延する可能性があります。
このように、記載ミスに十分な注意が必要なレセプト作成ですが、注意点について以下に掲載しています。
是非、ご覧ください。
柔道整復師のレセプト作成のポイントとは？注意点も含めてご紹介します。 – ジャパン柔道整復師会‐整骨院の経営・開業支援 (japan-jusei.net)
まとめ
今回は、レセプト請求前の契約や届出、初回や2回目以降の算定基準や様々な固定材料や治療の算定基準、レセプト作成の基準を紹介しました。
レセプト作成においては、請求前から請求後まで点検と確認が往々にして必要になり、請求の手順そのものも複雑です。そこで、綿密な算定基準や保険証の内容の記載などは、業者に依頼して代行してもらうのがおすすめです。
ジャパン柔道整復師会では、レセプト請求代行サービスやレセコンシステム「NOAH」や目的やお悩み別に応じたサービスを展開しています。特に、レセプト請求代行サービスでは、保険者入金率99.7%という最短・最速・高精度の審査体制で業界屈指のクオリティを実現しています。レセプト作成で請求の不具合や返戻率でお悩みの方は、是非お気軽にご連絡ください。
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