コラム

レセプトが返戻されてしまう理由とは？レセプトの再請求についても解説！

2023.1.20

手順をしっかり踏まえたはずなのに、レセプトが返戻されてしまうということで悩んだことはないでしょうか？この記事ではレセプトが返戻される理由や、レセプトの再請求などについて紹介していきます。

レセプトの返戻とは

医療機関は、審査支払期間及び保険者によって整骨院などの診療機関が提出したレセプト（診療報酬明細書）を審査しています。仮にこのレセプトの請求内容が不適切だったり、記載されている内容に不備・誤りなどがあったりした場合、レセプトが審査側から一方的に差し戻しされます。これが、「レセプトの返戻」です。レセプトを再提出しない限り、診療機関は診療報酬を得ることができません。

レセプトの査定とは違う？

「レセプトの査定」という言葉もありますが、レセプトの返戻とはどのように違うのでしょうか？以下で両者の違いを解説します。

レセプトの返戻

レセプトの返戻では、資料などの不備などを直して再提出すると、診察報酬を受け取ることができます。

レセプトの査定

レセプトの査定とは、審査支払機関が提出されたレセプトの記載内容をあからさまに不適当とみなした際に行われます。レセプトの査定が行われると、対価報酬の請求はそもそも認められない、または減額された報酬しか受け取ることができないという罰則を受けます。査定の判断に納得がいかない場合は、再審査を申請することも可能ですが、どちらにしろレセプトの返戻よりも厳しい処遇は免れません。

レセプトが返戻される原因

事務処理の間違い

事務処理の間違いは、レセプトの返戻の原因で最も多い理由と言えます。番号や記号の誤記や署名の不備など、細かい手続き上の間違いが返戻の原因につながります。 

まず挙げられるのが保険証のデータの変化です。このデータは1か月の間でも番号が変わっていることがあり、月に1回の保険証の確認が義務付けられています。扶養に入っている方が被保険者の名前ではなく自分自身の名前を記入しているケースもあるので、診療に入る前に必ず記入した名前が被保険者か世帯主かを確認しましょう。また、自身の力で署名ができない方の署名は柔道整復師が代筆しても構わないとされていますが、その際には被保険者の母音や三文判が必要です。

同じ月に同じ人が医療機関と整骨院などの受診があった

保険法では、柔整療法と医科の併給が認められないように定められています。仮に同じ月に同じ人が医療機関と整骨院を受診した際、患者は医師の管理下にあると判断されるため、請求で優先されるのは医科です。柔道整復師が施術を並行して行っていても問題はありませんが、レセプトで支払われるはずだった支払いは自費治療の扱いにされてしまいます。また、１か月以内に病院の治療を受けていなくても、「投薬期間」と重なっていた際は患者は医師の管理下にあると判断され支払いが自費治療になってしまいます。対策としては、受付時に他の医院での受診や投薬がないかでしたり、院内に張り紙をするなど、利用者の方がこのルールを認識できるような配慮をしましょう。

柔道整復師による間違った請求

柔道整復師が単純に誤った請求をしてしまうことも、レセプトの返戻の原因の一つとして挙げられます。患者の症状に対して行った施術内容が一致していなかったり、誤った診療報酬の点数を記入していたりすると、レセプトの返戻の原因につながります。また施術が3か月以上の長期にもつれ込んだ場合は、回復する可能性や施術を続ける目的などの説明を根拠立てて説明する必要があります。

請求内容が労災に該当

労災に該当する怪我に対して、健康保険を使用した場合もレセプト返戻につながります。労災保険と健康保険は適用される範囲が異なるためです。この場合、患者は使用する保険を健康保険から労災保険に変える必要があるため、レセプト返戻依頼を出して労災として請求し直す必要があります。

負傷箇所が近接部位に該当

柔道整復には「同時に数えられない傷病の組み合わせ」をあらわす「近接」という概念が設けられています。もしレセプトの文章で「近接」になるのにも関わらず、同時に数えてはいけない傷病を組み合わせて書いてしまうと、審査機関に算定ができないと判断され、返戻につながってしまうという恐れがあります。

返戻レセプトの再請求をするには？

紙レセプトの返戻再請求

紙レセプトで返戻が行われた際、支払い期間は送られたレセプトのコピーと返戻（調整）内訳書を送ってきます。まずは子のコピーと返戻内訳書を確認し、どの箇所が審査側に不適切だと判断されたかを確認します。次に不適切だと判断された部分を、必要に応じて追記・誤記の修正を行います。この際にやりがちなミスはレセプトの印刷し直すことです。返戻された写しをそのまま利用して修正を行いましょう。どうしても新たにレセプトを作成せざるを得なくなった場合は古いレセプトを必ず添付するようにしましょう。すべての修正が終わったら審査支払機関にレセプトを再提出します。返戻内訳書は必ずつけたままにしましょう。

電子レセプトの返戻再請求

オンラインで請求を行っている医療機関の場合は返戻の再請求は、紙とオンラインのどちらかから選ぶことができます。オンラインで請求する場合はまず、返戻されたレセプトのデータをダウンロードするところから始めます。その次にダウンロードしたレセプトのデータをレセコンに出力すれば、オンラインの再請求を行うことができます。ただし、レセコンのシステムによってその手順は異なってくるため、不明点はレセコンを取り扱うメーカーや代理店に相談してください。また、データを入れた光ディスクでの提出も認められています。光ディスクで提出する際は医療機関コードや提出年月日などの重要情報を記載し、破損を防げるものに包んで送りましょう。

返戻レセプトに再請求の期限はある？

返戻レセプトの再請求の期限は健康保険法において定められています。健康保険法の第193条では「保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、二年を経過したときは、時効によって消滅する」と述べています。よって、返戻レセプトの請求期限は受診された患者が料金を支払った日（起算日）から計算して２年とされます。この期限は返戻が起きた際も適応されているため、返戻された際はなるべく早めにレセプトを再請求するようにしましょう。

まとめ

以上が返戻レセプトの原因と再請求の手順についての紹介になります。ジャパン柔道整復師会はこうしたケースを防止するためにレセプトを二重チェックするというシステムを取り入れております。機械と人間の目視によってレセプトの不備は念入りにチェックされ、入会後、実際に返戻率が8％も低下した接骨院もあります。返戻の防止は再請求の手間を減らし、接骨院の健全な経営に役立ちます。レセプトの返戻にお悩みの方は、ぜひ一度ジャパン柔道整復師会にご相談ください。